為切實(shí)貫徹本機(jī)構(gòu)“專(zhuān)業(yè)、專(zhuān)注、關(guān)愛(ài)、陪伴”的服務(wù)原則，維護(hù)來(lái)訪者和咨詢(xún)師的利益，保證心理咨詢(xún)的順利進(jìn)行，就心理咨詢(xún)基本原則、來(lái)訪者和咨詢(xún)師的責(zé)任和義務(wù)做如下說(shuō)明：

一、咨詢(xún)說(shuō)明

1. 咨詢(xún)保密原則：

來(lái)訪者在治療過(guò)程中的一切資料咨詢(xún)師均應(yīng)保密，不能泄漏給第三方。保密是心理咨詢(xún)的重要工作原則之一，也是職業(yè)道德的集中體現(xiàn)。來(lái)訪者的個(gè)人信息及咨詢(xún)的相關(guān)問(wèn)題不會(huì)被隨意談?wù)摚瑏?lái)訪者的信息登記表不會(huì)被帶出本機(jī)構(gòu)之外的任何地方。一般來(lái)說(shuō)，來(lái)訪者是否接受過(guò)咨詢(xún)以及咨詢(xún)的內(nèi)容都不會(huì)被透漏給機(jī)構(gòu)以外的非專(zhuān)業(yè)人員。

但下述幾種情況除外：

心理師發(fā)現(xiàn)來(lái)訪者有傷害自身或傷害他人的嚴(yán)重危險(xiǎn)時(shí)；

來(lái)訪者有致命的傳染性疾病等且可能危及他人時(shí)；

未成年人在受到性侵犯或虐待時(shí)；

法律規(guī)定需要披露時(shí)；

來(lái)訪者自己有意或無(wú)意在公共場(chǎng)合泄漏個(gè)人隱私的情況下，本機(jī)構(gòu)不承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任；

為提高咨詢(xún)師的專(zhuān)業(yè)水平，更好的為來(lái)訪者服務(wù)，咨詢(xún)師會(huì)在一些以學(xué)術(shù)交流為目的的專(zhuān)業(yè)場(chǎng)合將個(gè)案提出來(lái)與其它咨詢(xún)師或督導(dǎo)討論。但均應(yīng)隱去來(lái)訪者的真實(shí)姓名，或按保護(hù)來(lái)訪者的原則隱去來(lái)訪者更多個(gè)人信息。

2、為了方便后續(xù)的跟蹤咨詢(xún)服務(wù)，需要把來(lái)訪者的真實(shí)姓名聯(lián)系方式及緊急聯(lián)系人等信息登記在案，這些個(gè)人資料只用于心理咨詢(xún)中的管理，不會(huì)透漏給其他任何單位和個(gè)人。

3、為了咨訪雙方更好的相互了解問(wèn)題和需求，節(jié)省來(lái)訪者不必要的費(fèi)用支出，在正式咨詢(xún)之前，本機(jī)構(gòu)設(shè)有不超過(guò)30分鐘的訪談時(shí)間，稱(chēng)之為初診接待，若在初診接待時(shí)來(lái)訪者確定同意咨詢(xún)服務(wù)，并且咨詢(xún)師認(rèn)為來(lái)訪者的問(wèn)題屬于咨詢(xún)工作范疇的情況下，雙方正式簽訂《知情同意書(shū)》，訪談期間只收取20元門(mén)診服務(wù)費(fèi)。

4、如果咨詢(xún)機(jī)構(gòu)或咨詢(xún)師需要對(duì)會(huì)談進(jìn)行錄音或錄像時(shí)，需征得來(lái)訪者同意。

5、 每次會(huì)談時(shí)間一般為50分鐘到1小時(shí)（特殊情況除外）。會(huì)談次數(shù)由來(lái)訪者和咨詢(xún)師協(xié)商，雙方嚴(yán)格遵守。

6、守時(shí)。

（1）咨詢(xún)時(shí)間一般實(shí)行周固定制。每周1-2次。如周一上午10點(diǎn)為XX來(lái)訪者咨詢(xún)時(shí)間，那么，每周一上午10點(diǎn)咨詢(xún)時(shí)間默認(rèn)為為同一來(lái)訪者預(yù)留；

（2）來(lái)訪者按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)來(lái)咨詢(xún)室接受咨詢(xún)，如有事情需要更改時(shí)間，需提前至少24小時(shí)（緊急特殊情況至少2小時(shí)）通知本機(jī)構(gòu)，在沒(méi)有按要求提前通知的情況下遲到或不能來(lái)的，仍按預(yù)約時(shí)間收取費(fèi)用。

（3）咨詢(xún)師按預(yù)約時(shí)間準(zhǔn)時(shí)來(lái)咨詢(xún)室提供咨詢(xún)，如果有事情需要更改時(shí)間的，需提前至少24小時(shí)（緊急特殊情況至少2小時(shí)）通知來(lái)訪者，在沒(méi)有按要求提前通知的情況下或者不能來(lái)的，機(jī)構(gòu)不收取本次咨詢(xún)費(fèi)，且由該咨詢(xún)師免費(fèi)再提供一小時(shí)咨詢(xún)服務(wù)?；蛘邅?lái)訪者可指定轉(zhuǎn)介其它咨詢(xún)師為其提供咨詢(xún)服務(wù)。

（4）來(lái)訪者遲到超過(guò)5分鐘的，遲到時(shí)間仍按約定時(shí)間收費(fèi)；

（5）咨詢(xún)師遲到5分鐘以?xún)?nèi)，可延長(zhǎng)5分鐘咨詢(xún)時(shí)間。遲到時(shí)間5-30分鐘，只收取一半咨詢(xún)費(fèi)用。遲到時(shí)間超過(guò)30分鐘的，本次咨詢(xún)費(fèi)不收取。

二、關(guān)于心理測(cè)評(píng)

1、本機(jī)構(gòu)設(shè)有心理測(cè)評(píng)服務(wù)，在心理咨詢(xún)過(guò)程中，如需用到相關(guān)測(cè)評(píng)量表，咨詢(xún)師需事先對(duì)來(lái)訪者說(shuō)明量表使用的必要性，在征得來(lái)訪者同意的情況下方可使用；

2、測(cè)評(píng)量表單獨(dú)收費(fèi)，不包含在咨詢(xún)費(fèi)中，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參考《心理測(cè)評(píng)量表收費(fèi)明細(xì)表》；

3、測(cè)評(píng)時(shí)間不算作咨詢(xún)時(shí)間，只收取量表測(cè)評(píng)費(fèi)，測(cè)評(píng)不按時(shí)間收費(fèi)；

4、特殊測(cè)評(píng)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可參照本機(jī)構(gòu)《服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)目表》。

三、咨詢(xún)費(fèi)用

心理咨詢(xún)服務(wù)實(shí)行預(yù)約制，初次預(yù)約咨詢(xún)的來(lái)訪者需在正式咨詢(xún)之前繳納首次咨詢(xún)費(fèi)用。當(dāng)次咨詢(xún)結(jié)束后，如需進(jìn)行下次咨詢(xún)的，需預(yù)交下次咨詢(xún)費(fèi)用。咨詢(xún)費(fèi)用按照本機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，詳見(jiàn)《服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)目表》。同時(shí)，按療程付費(fèi)的來(lái)訪者，可享受相關(guān)優(yōu)惠。若咨詢(xún)次數(shù)沒(méi)有用完，不可以退費(fèi)。可以轉(zhuǎn)給其他人或者以后備用，沒(méi)有時(shí)間限制。

四、雙方的權(quán)利和義務(wù)

（一）來(lái)訪者的權(quán)利和義務(wù)

1、以積極的態(tài)度對(duì)待咨詢(xún)，坦誠(chéng)地向咨詢(xún)師表露自己，不掩飾或偽裝。

2、自愿。來(lái)訪者有權(quán)決定中止或結(jié)束咨詢(xún)，可以自主選擇咨詢(xún)師，與咨詢(xún)師協(xié)商修正咨詢(xún)的方向及方法。

3、自主。努力實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)，為咨詢(xún)負(fù)責(zé)，不期待咨詢(xún)師幫你做決定。來(lái)訪者有義務(wù)以積極的態(tài)度對(duì)待治療，努力實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)，認(rèn)識(shí)到只有自己幫助自己的決心，治療師才有可能幫助到您。

4、尊重咨詢(xún)師。

5、 堅(jiān)持按設(shè)置接受咨詢(xún)。咨詢(xún)是需要有一個(gè)過(guò)程的，不要希望一次咨詢(xún)就“根治”。

6、遵守約定的咨詢(xún)時(shí)間。

（二）咨詢(xún)師的權(quán)利和義務(wù)

1、真誠(chéng)。熱情誠(chéng)懇地接待每一位求助者，耐心傾聽(tīng)，建立互相信任的咨訪關(guān)系。

2、保密。對(duì)來(lái)訪者的咨詢(xún)?cè)L談內(nèi)容嚴(yán)格保密，對(duì)有關(guān)資料妥善保管，不在咨詢(xún)室以外的地方隨便談?wù)搧?lái)訪者的事情。

3、 尊重。尊重來(lái)訪者的思想和意愿，接受來(lái)訪者的情緒情感。

4、 當(dāng)咨詢(xún)師個(gè)人有限制時(shí)，坦誠(chéng)地告訴來(lái)訪者并及時(shí)轉(zhuǎn)介。

5、避免雙重關(guān)系。咨詢(xún)師不得接受來(lái)訪者的禮物，且不在咨詢(xún)室之外與來(lái)訪者進(jìn)行咨詢(xún)性質(zhì)的交流。為保護(hù)來(lái)訪者，心理咨詢(xún)師在治療過(guò)程中以及治療結(jié)束后三年內(nèi)，不能有與來(lái)訪者建立任何私人關(guān)系。

五、終止咨詢(xún)與轉(zhuǎn)介

來(lái)訪者在咨詢(xún)過(guò)程中，如對(duì)咨詢(xún)師不滿意，可要求終止咨詢(xún)或換咨詢(xún)師。咨詢(xún)師在咨詢(xún)過(guò)程中如感到不再適合擔(dān)任本個(gè)案的咨詢(xún)師，可與來(lái)訪者交待清楚，并征得來(lái)訪者同意后轉(zhuǎn)介。

治療費(fèi)用按相關(guān)咨詢(xún)師的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與既有治療小時(shí)數(shù)計(jì)算。

六、可能的突發(fā)情況

來(lái)訪者在治療中，因本身病情已較為嚴(yán)重，有可能出現(xiàn)以下情況：

1、心理咨詢(xún)的基礎(chǔ)是求助者的求助動(dòng)機(jī)，是否進(jìn)行咨詢(xún)師求助者的權(quán)利，因此，由于前述決定過(guò)程中的分歧引發(fā)的家人糾紛、人際異常；以及導(dǎo)致其他的問(wèn)題，我們不負(fù)責(zé)任。

2、有精神病性癥狀發(fā)作；

3、有自殺、自虐或傷害他人的行為；

以上情況，心理咨詢(xún)師不負(fù)任何責(zé)任。

七、雙方承諾

我已經(jīng)讀完本《心理咨詢(xún)知情同意書(shū)》，有不明白的地方已經(jīng)向我的心理咨詢(xún)師/來(lái)訪者提出，并獲得滿意的解釋?；趥€(gè)人意愿，我愿意與咨詢(xún)師∕來(lái)訪者建立咨詢(xún)關(guān)系，在咨詢(xún)過(guò)程中履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)。

來(lái)訪者： 咨詢(xún)師：

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